Y's Square:病院感染、院内感染対策学術情報 > 海外の感染対策情報 (各機関週報より) > アメリカ(CDC-MMWRより) > 1998 > 透析機器の汚染に起因すると思われるグラム陰性菌血流感染の連続発生事件
US Update
アメリカ(CDC-MMWRより)
1998/01/30

透析機器の汚染に起因すると思われるグラム陰性菌血流感染の連続発生事件

CDC. MMWR January 30, 1998 / Vol. 47 / No. 03
Outbreaks of Gram-Negative Bacterial Bloodstream Infections Traced to Probable Contamination of Hemodialysis Machines より第1段落邦訳
ftp://ftp.cdc.gov/pub/Publications/mmwr/wk/mm4703.pdf
1996年合衆国においては約236,000人が透析を受けている。これらの内、推定で183,000人(78%)が長期の透析を受けている。長期透析患者は、頻繁に血管侵襲が必要なため、血流感染(BSI)の高い危険にさらされている。透析患者のBSI発生率は100患者-年あたり8.4ないし16.8例と報告されており、また透析患者の6%ないし18%においてBSIが死因であると判明している。透析部門におけるBSIの連続発生事件は通常、1)水処理または配分システム、および2)再処理された透析膜、が適切に消毒されていないことに起因する。本報告はカナダ・合衆国・イスラエルの透析センターで発生したグラム陰性菌によるBSIの集団発生3件についての調査を要約したものである。3件の連続発生事件はすべて、同一モデルの透析機器の排水口における汚染に起因すると思われることが判明している。
<訳註>
本件は、透析機器の排水ルートにおける逆流防止弁の不良、取扱説明書に記載された病院内におけるメンテナンスの不履行が重なって発生した院内感染です。当該メーカーはすべての採用登録医療機関に医療機器安全性警告レターを送付したとのことです。
MMWR:1998.01.30 / Yoshida Pharmaceutical Co Ltd: 1998.03.01

関連サイト