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病院感染対策のポイント

第1章 病院感染の伝播予防策

No. 2 標準予防策と接触予防策 -器具・環境-

標準予防策と接触予防策においては、それぞれどのような場面で器具・環境消毒が必要とされているのでしょうか?

医療器具は手術器械など組織・血流などに接触するクリティカル器具、内視鏡など粘膜・非健常皮膚に接触するセミクリティカル器具、聴診器など健常皮膚にのみ接触するノンクリティカル器具に分類することができます6)。以下に述べる高水準消毒とは芽胞が多数存在する場合を除きすべての微生物を、中水準消毒とは芽胞を除き抗酸菌を含む細菌、多くの真菌、多くのウイルスを、低水準消毒とはほとんどの細菌、一部の真菌、一部のウイルスを死滅・不活性化することを指します4)

標準予防策においては、原則として血液、体液、分泌物、排泄物などにより汚染されたノンクリティカル器具、物品、環境を清浄化する際に消毒薬を補完的に用います1、3)。血液などで汚染され血中ウイルスの存在が疑われる場合には、念入りに清拭し仕上げとして次亜塩素酸ナトリウム(ごく小範囲にのみ適用)またはアルコールを用います7)。その他の場合には厳重な消毒を行う必要はなく、病院毎に定めた方法で定期的に清拭、洗浄、清掃を行います。後に述べるようにノンクリティカル器具や頻繁に接触する環境表面を低水準~中水準消毒薬を用いて清拭することもあります4)。なお、クリティカル器具は滅菌、セミクリティカル器具は高水準消毒または滅菌を行ってから再利用します6)。またなるべく使い捨て方式のものを採用し、再利用を避けます。体温計は粘膜に接触しますが口腔用と肛門用を兼ねないように区別した上で通常、中水準消毒を行います6)。食器、リネンなどはなるべく熱水による洗浄・洗濯を行います(表4)。

表4 標準予防策と接触予防策における器具・環境の清拭・洗浄・清掃

予防策の種類 ノンクリティカル器具などの清拭・洗浄 頻繁に接触する周辺物品・環境の清拭・清掃 床など環境の清掃
標準予防策 ・病院毎に定める方法で清拭・洗浄する
・場合により低~中水準消毒薬を用いて清拭する
・血液などで汚染された場合には、念入りに清拭し仕上げとして次亜塩素酸ナトリウム(ごく小範囲にのみ適用)またはアルコールを用いる
・食器、リネンなどはなるべく熱水による洗浄・洗濯を行う
・病院毎に定める方法で清拭・清掃する
・低~中水準消毒薬を用いて清拭することもある
・血液などで汚染された場合には、念入りに清拭し仕上げとして次亜塩素酸ナトリウム(ごく小範囲にのみ適用)またはアルコールを用いる
・病院毎に定める方法で清掃する
・特別な場合を除き消毒薬を用いて清掃する必要はない
・血液などで汚染された場合には、念入りに清拭し仕上げとして次亜塩素酸ナトリウム(ごく小範囲にのみ適用)またはアルコールを用いる
接触予防策(標準予防策に追加して行う) ノンクリティカル器具はなるべく患者専用とし、共用する場合には低~中水準消毒を行う 一般的な清拭・清掃を原則とするが、必要に応じて、1日1回程度低水準消毒薬入り洗浄剤またはアルコールを用いて清拭・清掃する 特になし

接触予防策においては、ノンクリティカル器具はなるべく患者専用とし、他の患者と共用する場合には低~中水準消毒を行います。またベッド柵、ベッドテーブル、床頭台、点滴支柱、松葉杖、車椅子、ドアノブ、水道の栓、洗面台など頻繁に接触する周辺物品・環境の表面は、一般的な清拭清掃を原則としますが、必要に応じて1日1回程度低水準消毒薬入り洗浄剤(0.2%塩化ベンザルコニウム液、0.2%塩化ベンゼトニウム液、0.2%塩酸アルキルジアミノエチルグリシン液)またはアルコールを用いて清拭清掃します。床面など、直接接触にも間接接触にも通常関与しない環境表面については、接触予防策においても通常の清掃で十分であり、特別に消毒を行う必要はありません1、3)(表4)。どのような場合であれ刺激性や毒性の強い消毒薬の環境への適用はなるべく避けなければなりません。

一般に消毒という概念は、滅菌のように微生物の存在確率が百万分の1であるなどというような明確に定義しうる概念ではなく、さまざまなレベルでの微生物の死滅・不活性化・除去について包括的に述べるものです。欧州標準における非生体消毒薬の判定基準はステンレスディスクを用いた試験管内surface testにおいて、細菌に対して99.99%の減菌率(つまり1万分の1への減少)と規定されています19)。しかしながら、内視鏡の高水準消毒においては10万ないし100万の抗酸菌を検出限界以下とするというような厳しい基準も考慮され6)、一方環境に消毒薬を使用する場合には一般細菌を10分の1に減少させる程度の効果を期待しているだけと推定される場合もあり、これらのことを一律に消毒と表現することは誤解を生じるおそれがあります。また洗浄剤を用いた物理的な汚染除去だけであっても、対象物と洗浄方法によってはかなり良好な減菌率、たとえば内視鏡では99.99%の除去を達成できる場合もあります6)

日本においては「環境消毒」という概念が、環境を限りなく無菌化することが望ましいという考え方にエスカレートし、毒性や刺激性のある高水準消毒薬を環境に適用するという合理的でない感染対策につながった経緯があります。したがって本書では日本において最新のガイドライン1、7)における表現を参考に、比較的高い死滅・不活性化・除去率が期待される場合には単に「消毒する」などと表現し、物理的な汚染除去を中心とする清拭・洗浄・清掃・清浄化において消毒薬を補完的に使用する場合には「消毒薬を用いて清拭する」などと表現します。

環境表面を経由した病院感染の予防において、日常的な清掃が重要であることは広く合意を得た事項です。塵埃や塵埃に含まれる昆虫には微生物が多く存在し、これらをできる限り減少させることが必要です1、4)。しかし、一般的な病棟において床清掃に消毒薬を用いても有効な病院感染対策にならないという根拠が示されており、特別な場合を除き消毒薬を用いる必要はありません20~22)。また間接接触による伝播の可能性が特に高い場合、つまり頻繁に接触する環境表面にMRSAなど接触伝播する細菌が多く存在すると思われる場合には、念のため低水準ないし中水準消毒薬を用いて清掃するという考え方も多くの合意を得ています23)。しかし、手術室、移植病棟などハイリスクエリアの床清掃において定期的に消毒薬を使用するべきか9、11)、標準予防策において多数の患者に直接接触する聴診器の先端部などは頻繁に消毒薬を用いて清拭するべきか24、25)、さらに標準予防策において多人数の接触するドアノブ、水道の栓、共用するボールペンやコンピューターキーボードなどは定期的に消毒薬を用いて清拭したほうがよいのか26、27)、などについては未だ明確な根拠となる研究成果がなく、ガイドラインや文献によって勧告や提言のニュアンスが異なる場合があります。

これらの器具・環境表面を経由した病院感染の伝播がどれほどの可能性を持つかは、処置前後の手洗いがどれだけ励行されているか、院内にどれだけ排菌患者と易感染患者が存在するかなどによって大きく左右されると思われます。したがって、手洗いを中心とする感染対策を院内で確立することが最大の急務であり、院内の状況に応じたノンクリティカル器具・物品・環境の清拭・洗浄・清掃マニュアルを病院毎に定める必要があります。また病院感染の発生率を常に監視して院内で定めた感染対策マニュアルが有効に機能しているか随時見直しを行う必要があると思われます。

ノンクリティカル器具・物品・環境表面に用いることのできる消毒薬と濃度は別表1にまとめたとおりです。

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