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Y's Letter
感染対策情報レター
2007/10/09

Clostridium difficile関連疾病における手指衛生


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Y’s Letter Vol.2 No.29
Published online 2007.10.09

はじめに

Clostridium difficileは芽胞形成菌であり、ヒトの腸管内において抗菌薬療法により菌交代現象が発生した場合などに、毒素を産生して下痢をもたらすことがあります。また時に偽膜性大腸炎、出血などに発展し重症化する場合があるため、Clostridium difficile関連疾病(Clostridium difficile-associated disease: CDAD)には適切な管理が必要です。感染対策としては接触予防策を適用し、石けんと流水による手指衛生、次亜塩素酸ナトリウムによる環境清掃などを行なうことが米国では勧告されています1)2)3)4)。本レターでは、CDADの管理における手指衛生について述べます。

Clostridium difficileの生息と伝播

Clostridium difficileは偏性嫌気性菌であり、環境中では芽胞を形成し長期間生息します。室温条件下、ステンレススチールディスク上に芽胞を保存し長期間サンプリングしたところ40日間で約6%、133日で約0.6%の芽胞が生存していたと報告されています5)。また、CDADの患者の病室の環境からは、1年前の入室患者と同タイプのClostridium difficileが検出されたと報告されています6)7)。手からの伝播についてはClostridium difficileの芽胞を塗布した手に速乾性手指消毒薬を使用した後、手に芽胞を塗布していない人と握手をした実験が報告されています。報告では手に残存した芽胞の36%が相手の手に伝播しています8)。このようにClostridium difficileの芽胞は長期間生息するため、充分に手指衛生を行なっていない場合には、手から手へなどへと伝播すると考えられるので、適切な手指衛生を行うことが重要です。

Clostridium difficileの除去

手指におけるClostridium difficileの除去に関しては、非抗菌性石けん、抗菌性石けん(4%クロルヘキシジングルコン酸塩スクラブ剤)、速乾性手指消毒薬について報告があります8)9)

1)非抗菌性石けんと抗菌性石けん(4%クロルヘキシジングルコン酸塩スクラブ剤)

両手指に6.7log10CFU(49%芽胞)のClostridium difficileを塗布後に非抗菌性石けんあるいは4%クロルヘキシジングルコン酸塩スクラブ剤を使用して除去を比較した報告があります。手指衛生の方法は、各1mLと少量の水を手にとり、10秒間手を擦りあわせて泡立て流水で5秒間流しています。手指の残存菌数をスタンプ法にて測定したところ、石けんと流水による手洗いでは、指の部分の残存菌数は2.4log10CFU/cm2までに減少し、(3.1log10CFU/cm2の減少)、4%クロルヘキシジングルコン酸塩スクラブ剤と流水による手指衛生では残存菌数が2.5log<10CFU/cm2までに減少し(3.0log10CFU/cm2の減少)、両製剤で有意差が無いと報告されています9)

2)速乾性手指消毒薬

Clostridium difficileの芽胞を手に5×105CFU塗布後、クロルヘキシジングルコン酸塩スクラブ剤を使用した場合には芽胞を2.5 logCFU減少させたが、速乾性手指消毒薬の場合は1.7~1.9logCFUの減少であり両製剤で有意な差があったことが報告さており8)、速乾性消毒薬にはあまり効果が期待できないことが示されています。

Clostridium difficile関連疾病(CDAD)の手指衛生

速乾性手指消毒薬の使用についてアンケートにより介入を実施したところ、有意差はないが、CDAD発生率が11.5症例/1,000入院患者から、9.5 症例/1,000入院患者へ減少したとの報告があります10)。一方、62.5%エタノール含有速乾性手指消毒を導入してすべての病棟の壁に設置し、患者に手指衛生の教育などを実施したが、Clostridium difficileの感染率は減少しなかったとする報告11)や速乾性手指消毒薬の使用量が3L/1,000 patient-daysから30L/1,000 patient-daysと10倍に使用量が増加したにもかかわらず、介入前ではCDADが1.74症例/1,000 patient-daysに対し介入後3年間では2.33、1.14、1.18症例/1,000 patient-daysであったと報告されています12)。速乾性手指消毒薬の使用量の増加によってもCDAD発生率には大幅な減少が認められないため、速乾性手指消毒薬にはCDAD感染対策としての効果が期待できないと考えられます。

一方、次亜塩素酸ナトリウムを用いた環境清掃によりCDAD発生症例が24ヶ月で66%減少したという報告があり、その施設では石けんと流水による手指衛生の介入が実施されています。石けんと流水による手指衛生は、環境清掃、院内ラウンド、教育など他の介入策とも合わせた上でのCDAD感染対策として効果があることが示されています4)
したがって、Clostridium difficileとの接触が疑われる場合には非抗菌性石けんと流水あるいは抗菌性石けんと流水で手洗いを行います1)

なお、CDCのガイドラインでは手に目に見える汚染がなければ上述のような例外を除いて速乾性手指消毒薬の使用が望ましいとしています1)。速乾性手指消毒薬にはエモリエント剤等が入っているため、手荒れしにくいということ、シンクがない場所やベッドサイドにおいて使用しやすいなどということから、手指衛生のコンプライアンスを向上させ、MRSAやVREの感染率減少に関連するなどの長所があります。しかしながら、臨床現場において診断が確定していない下痢症の患者は、アルコールに感受性のある腸管出血性大腸菌のみならず、アルコールの効果があまり期待できないClostridium difficileやノロウイルスなどによる感染症に罹患し、それらを糞便と共に排出している可能性があります。そのような患者をケアする場合には速乾性手指消毒薬を使用するよりも非抗菌性石けんと流水あるいは抗菌性石けんと流水で手を洗うことを励行することが望まれます。

終わりに

近年、米国、カナダ、英国などにおいてCDADの発生率が増加しており、毒素産生能力の高いタイプのCDADも発生しています1)7)。日本においてもCDADの集団発生事例があります13)。2005年には国内で初めて毒素産生能力の高いClostridium difficile (North American pulsed field gel electrophoresis type 1, PCR ribotype 027, toxinotype III)が分離されており14)、今後注意が必要です。Clostridium difficileについては「芽胞形成菌について」(Y’s Review:病院感染起因微生物)も参照下さい。

<参考文献>

  1. CDC:
    Guideline for Isolation Precautions: Preventing Transmission of Infectious Agents in Healthcare Settings 2007.
    http://www.cdc.gov/ncidod/dhqp/pdf/guidelines/Isolation2007.pdf

  2. Simor AE, Bradley SF, Strausbaugh LJ, Crossley K, Nicolle LE,et al:
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  14. First isolation of Clostridium difficile 027 in Japan.
    Eurosurveillance Weekly .2007:12:Issue 1.
    http://www.eurosurveillance.org/ew/2007/070111.asp#3
2007.10.09 Yoshida Pharmaceutical Co.,Ltd.

関連サイト