Y's Square:病院感染、院内感染対策学術情報 > 感染対策学術情報 > 消毒薬テキスト(Y’s Text) > III 消毒対象物による消毒薬の選択 > 1)患者
Y’s Text
III 消毒対象物による消毒薬の選択

1 生体

1)患者

(1)注射部位の皮膚

注射部位から感染を起こすことはまれであるが、注射部位の皮膚が高度に汚染されている場合や易感染患者の場合には十分な注意が必要である。また、血液培養の採血を行う際には、コンタミネーションを防止するため、十分な消毒が必要である。

注射部位の消毒には速効性と速乾性が求められるため、アルコール製剤を用いることが多い。10%ポビドンヨード液1)や10%ポビドンヨードエタノール液などを用いることもできるが、これらは皮膚を着色し、水溶液は乾燥までに時間を要する。消毒効果を確保するためには、消毒用エタノール、70%イソプロパノール、イソプロパノール添加エタノール液などを十分量塗布し、乾燥するまで接触時間をとる。感染を防ぐため、周辺皮膚も消毒し、刺入部を素手で触れないように注意する。処置をごく短時間で済ませるために、固く絞ったアルコール綿球で注射部位を強く擦る場合も見られるが、このような処置では皮膚表面の汚れを落とす効果が期待されるに過ぎない。

アルコール綿などはあらかじめ万能壷などに調製される場合があり、万能壷内にアルコールが十分量入っていれば約1週間は継続使用が可能である。ただし経時的にアルコールと水分が蒸発することやアルコール濃度が低下することに注意が必要であり、定期的に廃棄の上、調製し直す必要がある2)。アルコールや綿を注ぎ足して再調製すること、汚染された手を壷の中に入れること、壷の中でアルコール綿を指で絞ることなどは避けるべきである。近年はあらかじめ調製されたアルコール綿が市販されており、単包あるいは複数枚入りパック製品が存在する。これらを使用することで業務を合理化することができる。

血液培養の採血時の皮膚消毒について、ヨードチンキは10%ポビドンヨード液と比較して有意に血液培養時の汚染率が低いと評価されている2つの報告3、4)がある一方で、両者の消毒薬に加えて70%イソプロパノールやポビドンヨードアルコールの4つの消毒薬の間に有意差はなかったとの報告5)もある。また、クロルヘキシジンアルコールと10%ポビドンヨード液の比較においてはクロルヘキシジンアルコールの方が有意に血液培養時の汚染率が低いと評価された2つの報告6、7)がある。クロルヘキシジンアルコールとヨードチンキの比較では、2つの報告において両者に有意差は認められなかったと評価されている8、9)。このように血液培養の採血時の皮膚消毒には様々な消毒薬についての研究がある。

国内では血液培養の採血時の皮膚消毒には10%ポビドンヨード液が一般的に使用されているが、最近のメタアナリシスによる研究10)では10%ポビドンヨード液よりクロルヘキシジンアルコールの方が血液培養の汚染リスクが67%減少(相対リスク0.33)すると評価されている。米国感染症学会のガイドライン(2009年)11)では血液培養時の皮膚消毒にポビドンヨードよりもアルコール、ヨードチンキまたは0.5%を超えるクロルヘキシジンを配合したアルコール製剤の使用を推奨しており、これらの消毒薬はポビドンヨードより適切な皮膚への接触時間・乾燥時間を担保でき、血液培養時の汚染を軽減することが認められると述べられている。英国保健省が公表している英国版のケア・バンドル12)においては2%クロルヘキシジン70%イソプロパノールの使用を推奨している。

【注射部位の皮膚の消毒】
●消毒用エタノール
●70%イソプロパノール
●イソプロパノール添加エタノール液

▲TOPへ戻る

(2)血管内留置カテーテル挿入部位の皮膚13~17)

医療関連感染である血流感染の多くは血管内留置カテーテルに関連している。特に中心静脈カテーテル(CVC)に関連した血流感染、また、小児の血管内留置カテーテルに関連した血流感染の発生率は高率であり、重大な医療関連感染のひとつとして対策を講じる必要がある。

①血管内留置カテーテル関連感染起因菌の侵入経路

血管内留置カテーテルに関連した感染の起因菌侵入経路には以下の3つが考えられる。

〈血管内留置カテーテル挿入部位からの侵入〉

カテーテル挿入時の皮膚消毒や無菌テクニックなど不適切な挿入手技によって血管内に微生物が進入する経路である。また、血管内留置カテーテル挿入部位の皮膚に存在する常在菌や医療従事者の手指などから伝播した通過菌が、血管内留置カテーテルの外壁を伝わって血管内に侵入する経路もあり、最も重要な侵入経路である。この経路を遮断するためには消毒薬の適用を含むカテーテル挿入部位のケアが重要である。このケアの方法に関しては、後に述べる。

〈ルート接合部からの侵入〉

輸液と血管内留置カテーテルを結ぶルートには、輸液ボトルゴム栓への針挿入部、三方活栓、ハブなど様々な接合部がある。これらの接合部が医療従事者の手指などにより微生物汚染を受けて、輸液ルート内に微生物が侵入する場合もあるので、医療従事者によるルート操作前の衛生的手洗い、接合部の無菌的操作法を徹底する必要がある。また、接合部の消毒も重要であるが、この目的で実際に用いられている消毒薬としては、10%ポビドンヨード液、0.5%クロルヘキシジンエタノール液、消毒用エタノール、70%イソプロパノールなどを挙げることができるが、日本における勧告は消毒用エタノールまたは70%イソプロパノールの使用を薦めている15)。アルコールは速乾性であり残留薬物がないため、操作性、安全性の面からも望ましい。

〈輸液自体の汚染〉

市販の輸液は無菌であることが保証されているが、病院内における様々な混注操作を経て、輸液自身が微生物汚染を受けることがある。輸液の混注操作は薬剤部により無菌的に行うことが望ましい。ルート維持のためにヘパリンロックを行う場合には、同一容器のヘパリン生食を多数回、多数の患者に使用することは、集団感染の原因となるため避けるべきである。一般に注射剤は単回使用を原則とし、やむなく多数回使用する場合には厳密な無菌操作法を遵守しなければ感染発生の危険性が高いことに十分注意するべきである。なお、あらかじめ単回使用分が注射筒に充填されたプレフィルドタイプの市販品を使用すると安全である。

②血管内留置カテーテル挿入部位の消毒

血管内留置カテーテルの挿入は、末梢血管への挿入であっても、通常の注射等に比べて侵襲性が高く、侵襲期間も長いため、挿入部位の念入りな消毒を行うことが肝要である。特に、中心静脈カテーテルの挿入時には手術部位の消毒に準じた消毒を挿入部位に行う必要があり、また、挿入操作前に厳重な手洗いを行い、滅菌手袋を着用の上、滅菌ガウン着用などのマキシマルバリアプリコーションを行い、なるべくクリーンな環境において挿入することが望ましい。

挿入部位の消毒に用いる消毒薬として日本で繁用されているのは、10%ポビドンヨード液であるが、日本における勧告はクロルヘキシジンアルコール、70%イソプロパノール、消毒用エタノール、10%ポビドンヨード液、またはヨードチンキの使用を薦めている15)

CDC「血管内カテーテル関連感染の予防のためのガイドライン(2011年)」18、19)では中心静脈カテーテルや末梢動脈カテーテル挿入前およびドレッシング交換時の皮膚消毒にクロルヘキシジン濃度が0.5%を超える(>0.5%)アルコール製剤で皮膚消毒することを推奨している。このように推奨された背景として、良くデザインされた2つの研究においてクロルヘキシジン製剤の使用でポビドンヨードまたはアルコールよりカテーテルへの菌定着またはカテーテル関連血流感染の割合が低かったこと20、21)、0.5%クロルヘキシジンアルコールが10%ポビドンヨードと比較して中心静脈カテーテルへの菌定着またはカテーテル関連血流感染に差が見られなかったこと22)、2%クロルヘキシジン水溶液が10%ポビドンヨードまたは70%アルコールよりもカテーテル関連血流感染が減少する傾向にあること20)、4,143例のメタアナリシスにおいて、クロルヘキシジン製剤はポビドンヨードに対して49%までカテーテル関連血流感染のリスクを減少すること23)とする報告を参照している。米国医療疫学学会・米国感染症学会の勧告(2014年)24)でも生後2カ月以上の患者にはCDCガイドラインと同様に0.5%を超えるクロルヘキシジンアルコールの使用を推奨している。英国のガイドライン(2014年)25)では中心静脈カテーテルのみならず末梢静脈カテーテル挿入前の皮膚消毒およびドレッシング交換時の皮膚消毒に2%クロルヘキシジン70%イソプロパノールの使用を推奨している。透析時のカテーテル挿入部位の皮膚消毒についても米国感染管理疫学専門家協会の勧告(2010年)26)では0.5%を超えるクロルヘキシジン70%イソプロパノールを推奨しており、国内の国公立大学附属病院感染対策協議会のガイドライン(2015年)27)においてもアルコールを含んだ0.5%を越える濃度のクロルヘキシジンが推奨されている。

平素無害であるコアグラーゼ陰性ブドウ球菌(CNS)などの皮膚常在菌も、本来無菌である血管内に侵入すれば感染の起因となる。血管内カテーテルの挿入部位は、血管内が皮膚表面と長時間カテーテルによって通じている部分であるため、皮膚常在菌も可能な限り、かつ、持続的に減少させておくことが感染率の低下をもたらすと考えられる。クロルヘキシジンはポビドンヨードよりも持続効果が優れており28)、このような意味からも海外のガイドラインではクロルヘキシジン製剤の使用が推奨されている。日本においてはクロルヘキシジンエタノール液を内頸静脈穿刺部位に用いてアナフィラキシーショックが発現した例が報告されているので29)、クロルヘキシジンの適用時には濃度と副作用に注意が必要であるが、医療用医薬品再評価制度に基づき手指・皮膚に対して1%までの使用が認められている。国内の臨床使用例において1%クロルヘキシジンアルコール製剤は10%ポビドンヨード製剤に比べてカテーテル挿入部位の皮膚培養陽性率および感染率が低減できることが報告されている30、31)

一方、英国のPHLS(Public Health Laboratory Service)の1997年暫定ガイドライン16、17)では挿入部位の消毒法として、「もし目視的にすでに清潔でなければ、石けんと水で、または滅菌生理食塩水かセトリミド(洗浄剤の一種)を含ませたガーゼによる清拭で洗浄するべきである。カテーテルを挿入する前に、少なくとも濃度70w/w%のアルコール(エタノール、工業用メタノール添加アルコール液、イソプロパノール)を基剤とするクロルヘキシジンまたはポビドンヨードで、綿球よりもガーゼを用いて、皮膚を前処置するべきである。その後、塗布部位が乾くまで、挿入処置を始めてはならない。生体消毒薬が作用する十分な時間を取るためである。」と述べている。皮膚の前処置に消毒薬のアルコール溶液を用いることは、持続的な効果とともに、アルコールの速効的な殺菌力や皮膚への浸透による常在菌の減少を期待できるという意味で妥当な選択であると思われる。なお、消毒薬を適用する前にアセトンを用いて皮膚を脱脂することはかえって皮膚を刺激し感染率を高める恐れがある32)

③血管内留置カテーテル挿入部位の管理

カテーテル挿入期間中における挿入部位の管理には様々な方法がある。挿入部位を保護するドレッシング材には滅菌ガーゼや透明フィルムを用いる方法があるが、通常は透明フィルムを用いる方法が推奨されている18、19)。透明フィルムは挿入部位が継続的に容易に観察でき、ガーゼドレッシングと比べて交換頻度が少ない点でメリットがある。しかし発汗が多い場合や挿入部位に出血のある場合にはフィルムと皮膚の間に水分が貯留することになり、かえって細菌量を増やす場合もあるため、その場合にはガーゼドレッシングを適用する18、19)。また、透明フィルムにポビドンヨードを含有させたものが市販されているが、ガーゼを用いた場合、透明フィルムを用いた場合、ポビドンヨード含有の透明フィルムを用いた場合の菌陽性率を比較して差がなかったという報告があり33)、これらドレッシング材の選択によって感染率が変化するという確たる証拠はない。しかし近年、クロルヘキシジン含浸スポンジドレッシングが標準的なドレッシング方法に比べてカテーテル関連血流感染の発生率が低減したという報告があり34、35)、CDCガイドライン(2011年)18、19)では標準的な感染予防策を実施したにもかかわらず感染率が低減しない場合に、生後2ヵ月以上の患者においてはクロルヘキシジン含浸スポンジを使用することを推奨している。また、ドレッシング材は週に1回程度から、毎日交換する場合まであるが、頻繁に交換することが感染率を低下させると立証されているわけではない。CDCガイドライン(2011年)の勧告18、19)では使用するカテーテルの種類によってドレッシング材の交換頻度が異なっている。短期留置目的の中心静脈カテーテルの場合、ガーゼドレッシングは2日毎、透明ドレッシングは最低限7日毎に交換すること、トンネル型または埋め込み型の中心静脈カテーテルの場合は挿入部位が治癒するまで週に1回程度の割合で交換することとしている。ただし、これらの期間内であってもドレッシングが湿った場合や緩んだ場合、目に見えて汚れた場合には交換が必要である。なお長期カフ付きトンネルタイプの中心静脈カテーテルについて、治癒した出口部分のドレッシングの必要性については未解決問題となっている。カテーテルの交換については通常、末梢静脈カテーテルは72~96時間で交換するのが一般的であるが、中心静脈カテーテルでは、留置期間と感染率には特別な関連はないため、カテーテル交換はルーチンに行わないこととされている。

カテーテル挿入後のケアとして、カテーテル挿入部位にポビドンヨードゲルなどの消毒薬軟膏を適用する場合があり、ムピロシン軟膏などの抗菌薬軟膏を適用した報告例もみられるが、必ずしもこれらによって感染率が低下するとは限らない。ただし血液透析カテーテルの場合には、ポビドンヨードゲルによる感染率低下効果についてエビデンスがあり、前述のCDCガイドライン(2011年)18、19)では透析カテーテルの出口部分にはポビドンヨード軟膏または抗菌薬軟膏をカテーテル挿入後と透析終了時に適用することが推奨されている。なお中心静脈カテーテル挿入部位へポビドンヨードゲルなど消毒薬軟膏や抗菌薬軟膏を適用することについて、CDCガイドラインは勧告を明記していないが、感染率低下効果について結論的と合意されたエビデンスは存在せず、またポビドンヨードゲルには挿入部位の観察を困難とし、皮膚を軟化させ、ドレッシング材の密着に支障をきたすなどの問題点があるため、一概には推奨されない。

【ルート接合部の消毒】
●消毒用エタノール
●70%イソプロパノール

【血管カテーテル挿入部位の消毒】
●1%クロルヘキシジンエタノール液
●0.5%クロルヘキシジンエタノール液
●ヨードチンキ
●10%ポビドンヨード液
●70%イソプロパノール
●消毒用エタノール

▲TOPへ戻る

(3)損傷皮膚36、37)

ここでは損傷皮膚として皮膚の創傷部位、粘膜の創傷部位、感染皮膚面、熱傷皮膚面、褥瘡の消毒について述べる。

①皮膚の創傷部位

皮膚の創傷部位には一般的な創傷と手術創がある。一般的な創傷は高度に汚染されている場合があり、生理食塩水などによる洗浄を行うことが第一選択となる。壊死部分がある場合には外科的に切除することを考慮する。消毒薬は細胞毒であり、創傷内に適用することはかえって治癒を遅らせる可能性があるため注意が必要である。特に深い創傷の場合には消毒薬を適用した後に生理食塩水などで洗い流すことが望ましい。ただし創傷周辺からの二次汚染を防ぐ目的で、創傷周辺の皮膚を広く消毒することは肝要である。この目的で使用される消毒薬としては、10%ポビドンヨード液、0.05%クロルヘキシジン液、ヨードチンキ、オキシドールがある。このうちオキシドールは毒性が低く、発泡により創傷内で洗浄作用を発揮するため、創傷内の処置に用いる場合がある。

一方、縫合された手術創の場合には創傷内の処置を行う必要がない。米国のガイドラインにおいては、術後24~48時間にわたって滅菌されたドレッシング材で被覆・保護することのみが勧告されている38、39)。日本においても滅菌されたドレッシング材で被覆する方法が勧告されているが40)、手術創やドレーン挿入部周辺からの二次汚染を防ぐ目的でガーゼによる被覆を行い、毎日周辺皮膚を消毒する方法も行われている。周辺皮膚に適用する消毒薬としては、10%ポビドンヨード液、0.05%クロルヘキシジン液がある。

②粘膜の創傷部位

粘膜の創傷部位の処置は皮膚の創傷部位の処置に準じる。ただし日本においてクロルヘキシジンの粘膜適用は禁忌であり、その代わりにベンザルコニウム塩化物、ベンゼトニウム塩化物を用いる。この目的で使用される消毒薬としては、10%ポビドンヨード液、0.02~0.025%ベンザルコニウム塩化物液、0.02~0.025%ベンゼトニウム塩化物液がある。

③感染皮膚面

感染皮膚面は難治化することや全身感染症に発展することもあるため、必要に応じて消毒薬を使用する。しかし、ある程度感染がコントロールされた場合には漫然と消毒薬の適用を続けるべきでない。なお、感染皮膚面への適用が明記されている消毒薬は、10%ポビドンヨード液、0.01%ベンザルコニウム塩化物液、0.01%ベンゼトニウム塩化物液がある。

④熱傷皮膚面

熱傷皮膚面は感染により難治化しやすい部位であるため、必要に応じて消毒薬を使用する。しかし、漫然と消毒薬の適用を続けるべきでない。熱傷は程度により、Ⅰ度:紅斑、Ⅱ度:水疱、びらん、潰瘍、Ⅲ度:壊死に分類される。Ⅱ度熱傷は浅達性のものと深達性のものに分けられるが、深達性Ⅱ度熱傷は感染を伴った場合にⅢ度熱傷へと進行するため、皮膚が再生しやすい条件を整える必要がある。熱傷の潰瘍面に細菌がいることは考えられるが、感染を起こしていない場合には毎日の入浴によってある程度まで細菌数を減らすことで十分である。局所的に感染しており消毒薬を用いた場合、残った消毒薬によって皮膚再生が遅れることが考えられるので、消毒後に生理食塩水などで洗浄する。なお、熱傷皮膚面への適用が明記されている消毒薬は、10%ポビドンヨード液のみであるが、広範囲の熱傷皮膚面へポビドンヨードを使用することでヨードが吸収され甲状腺機能亢進症、代謝性アシドーシス、腎不全などを生じた報告があるため41、42)、広範囲の熱傷皮膚面には使用しないようにする。

⑤褥瘡

褥瘡の消毒の必要性については明確なエビデンスがなく、専門家によって意見が一致していない。一般的には消毒薬が細胞毒性を有することが明らかとなっており、創傷部への消毒薬の使用は推奨されていないが、感染創に限っては使用を認めるべきとの意見もある。褥瘡の消毒にもっぱら使用されているポビドンヨード使用時のメタアナリシス解析によると使用当初は創傷治癒を遅延させるかもしれないが、全経過を通じては創傷治癒を妨げないとされている43)

褥瘡は治癒過程による褥瘡の色の変化を反映して、黒色期、黄色期、赤色期、白色期に病期分類される。厚生省(現厚生労働省)監修のガイドライン(1998年)においては、黒色期から黄色期にかけては消毒薬を適用し、赤色期以降は生理食塩水による洗浄をすることが推奨されている44)表Ⅲ-1)。また日本褥瘡学会のガイドライン(2012年)によると、褥瘡のケアは洗浄のみで十分であり、通常消毒は必要ないが、明らかな創部の感染を認め、浸出液や膿苔が多い時には洗浄前に消毒を行ってよいとしている45)。米国においては創面の洗浄や創傷の細菌を減らす目的で局所に細胞毒である消毒薬を用いるべきでないとされ、もっぱら生理食塩水を用いるよう推奨されている46)。また欧州においては水道水による洗浄を行うことと、細菌汚染の程度によって必要な場合にのみ消毒薬を使用することが推奨されている47)

表Ⅲ-1 厚生省(現厚生労働省)の褥瘡ガイドライン(1998年)における消毒の要点44)

消毒薬の使い方 ポビドンヨードなどの消毒薬は感染をコントロールする作用は強いが、細胞毒でもある。
a.ポビドンヨードなどの消毒薬は感染をコントロールする作用は強いが、細胞毒でもある。
b.消毒薬を含む外用剤は、感染がコントロールされた後には漫然と使用しない。
c.創面の消毒の功罪については様々な意見がある。消毒を行うとしても、壊死組織を伴い、感染の危険性の高い黒色期、黄色期のみに止めるべきである。
d.消毒後は生理食塩水で洗浄を行い消毒薬を残さない。ポビドンヨードであれば、消毒1~2分後に生理食塩水で洗浄する。
e.消毒薬、あるいは消毒薬を含む外用剤を使用する場合は、消毒薬に対するアレルギーに注意が必要である。ヨードアレルギーのものにポビドンヨードやポビドンヨードシュガーなどを用いてはならない。創周囲の健常皮膚に紅斑、小水疱が見られるときには、消毒薬による接触皮膚炎を考え、副腎皮質ホルモン剤を外用する。
創の洗浄 a.毎日の処置において生理食塩水で創面を洗浄することによって、デブリドマンを促進する。
b.人肌程度に温めた生理食塩水で、ポケット内部も含めてよく洗浄する。肉芽組織を損傷しないために、ガーゼや綿球で創面を擦ったりしない。
c.生理食塩水のプラボトルの先に18G針や局所洗浄用ノズルを付けて洗浄を行うと便利である。
d.生理食塩水による洗浄後、創周囲の健常皮膚に残った水を乾いたガーゼ等で吸い取る。

【皮膚の創傷周辺の消毒】
●10%ポビドンヨード液
●0.05%クロルヘキシジン液
●ヨードチンキ
●オキシドール

【手術創の消毒】
●10%ポビドンヨード液
●0.05%クロルヘキシジン液

【粘膜の創傷周辺の消毒】
●10%ポビドンヨード液
●0.02~0.025%ベンザルコニウム塩化物液
●0.02~0.025%ベンゼトニウム塩化物液

【感染皮膚面の消毒】
●10%ポビドンヨード液
●0.01%ベンザルコニウム塩化物液
●0.01%ベンゼトニウム塩化物液

【熱傷皮膚面の消毒】
●10%ポビドンヨード液

▲TOPへ戻る

(4)粘膜など36、37、48、49)

粘膜とは消化器、呼吸器、泌尿生殖器などの管腔臓器の内腔面をおおう部位の総称であり、その自由面は粘液腺や杯細胞からの分泌物で常に湿潤している。消毒の対象となる粘膜としては、口腔、咽喉、鼻腔、耳腔、結膜囊、腟、肛門などがある。またその周辺部位として外陰・外性器、歯科領域の根管がある。粘膜は結核菌やウイルス等の微生物に対して感受性があり、健常皮膚よりも感染しやすいが、健常な粘膜は一般的な芽胞による感染には抵抗性がある。粘膜に消毒薬を適用するのはもっぱら手術をする場合や感染を起こしている場合に限られるが、粘膜に適用できる消毒薬の種類は限られており、またその臨床的な効果についての知見は少ない。

クロルヘキシジンにおいては腟、膀胱、口腔、鼻腔など粘膜への適用によりショック症状の発現や鼓膜穿孔の報告がされており、日本においては粘膜適用が禁忌となっている。しかしながら日本病院薬剤師会が1998年に全国604施設で行ったアンケートの集計49)によると、耳鼻咽喉科で粘膜にクロルヘキシジンを使用している割合が16.6%にものぼっており、適正使用の普及が望まれる。

①粘膜

以下、粘膜に適用可能な消毒薬を列記する。

〈手術部位の粘膜〉

10%ポビドンヨード液が用いられる場合が多い。0.01~0.025%ベンザルコニウム塩化物液、0.01~0.025%ベンゼトニウム塩化物液も使用できる。

〈腟〉

0.02~0.05%ベンザルコニウム塩化物液、0.025%ベンゼトニウム塩化物液が使用できる。

〈結膜囊〉

界面活性剤の含まれない0.05%以下のクロルヘキシジン液、0.01~0.05%ベンザルコニウム塩化物液、0.02%ベンゼトニウム塩化物液が使用できる。消毒の効能はないが、結膜囊の洗浄に2%以下のホウ酸、1%以下のホウ砂を用いることができる。

〈口腔粘膜・耳鼻咽喉〉

含嗽にはポビドンヨードを有効成分とする含嗽剤が広く使用されている。歯肉・口腔粘膜にヨードチンキ、咽頭炎、喉頭炎、扁桃炎に複方ヨードグリセリンを使用することができる。口腔粘膜の消毒、および口内炎・外耳・中耳の炎症・鼻炎・咽喉頭炎・扁桃炎など粘膜の炎症にはオキシドールを用いることができる。扁桃炎・副鼻腔炎・中耳炎などの化膿局所の消毒にはアクリノール水和物液を用いることができる。また、0.2%ベンゼトニウム塩化物歯科用製剤が口腔内の消毒・抜歯創の感染予防用に市販されている。

このほかに粘膜適用のある消毒薬としてクレゾール石けん液、次亜塩素酸ナトリウム、アルキルジアミノエチルグリシン塩酸塩があるが実際に使用することはまれである。

②外陰・外性器

外陰・外性器の皮膚消毒には界面活性剤の含まれない0.02%クロルヘキシジン液のみが具体的な適用を認められているが、粘膜適用濃度の範囲でポビドンヨード、ベンザルコニウム塩化物、ベンゼトニウム塩化物なども使用可能である。アクリノール水和物には泌尿器・産婦人科手術における適用があり、ポビドンヨードを成分とする産科用製剤も市販されている。

尿道留置カテーテルに関連する尿路感染は発生頻度の高い医療関連感染である50)。感染原因としてはまず尿道カテーテル挿入時の医療従事者の手指や操作技法が考えられ、またカテーテル留置中における尿路粘膜の損傷によるものがある。感染予防のために尿路カテーテル挿入時には無菌操作で行う必要があり、挿入前の尿道口は適切な消毒薬または滅菌済みの溶液を適用することがCDCガイドライン(2009年)51、52)で推奨されている。消毒薬か滅菌水または生理食塩水の何れかを使用するべきかについては未解決問題であり、さらなる研究が必要である。また、日本においてはカテーテルが挿入されている尿道口周辺のケアとしてポビドンヨードなどで定期的に消毒する場合が多いが、ポビドンヨード1日1回および2回使用群、クロルヘキシジン1日1回および2回使用群、無処置の対照群の計5群において、尿路感染率がほぼ同等であることが報告されている53)。このようなことから、CDCガイドライン(2009年)51、52) 表Ⅲ-2)ではカテーテルが留置されている間は感染予防のために尿道口周辺を消毒する必要はなく、毎日の入浴あるいはシャワーでの尿道口表面の洗浄など日常的な衛生管理で十分であると勧告している。また英国の1997年暫定ガイドラインは16、54)、挿入時には社会通念的水準で清潔でなければ性器周辺をカテーテル挿入の前に石けんと水で洗うべきであること、尿道口のケアとしては結痂や汚染がないよう保つのに適切な間隔でシャワーまたは強くないビデで洗浄することのみを薦めている。英国の2014年ガイドラインも同様に、日常的に尿道口を清潔にしておくことが必要であることを勧告している25)

表Ⅲ-2 米国CDCガイドライン(2009年)51、52)における尿道カテーテルケアの要点

・必要な場合のみ尿道カテーテルを挿入し、必要な期間に限り留置する。
・カテーテルの無菌的挿入後には、その閉鎖式排尿回路を維持する。
・カテーテルや採尿バッグの交換は定期的に行わない。
・カテーテルや採尿バッグなどを取り扱う際には手袋やガウンを適宜使用し標準予防策を講じる。
・尿流を確保する。

また米国のガイドライン(1981年)55)は膀胱洗浄について、洗浄に抗菌薬を使用しても感染発生までの日数が伸びるという一時的な効果が期待されるだけであり、かえって抗菌薬耐性菌を選択的に残存させ増殖させるという結果を伴うので、日常的に抗菌薬による膀胱洗浄を行うべきでないとしており、改訂版のガイドライン(2009年)51)でもこの考えは変わっていない。膀胱洗浄が必要となるのは、もっぱら術後に血栓などによって尿道閉鎖のおそれがある場合であり、洗浄剤としては生理食塩水などを用いることが適切である。

③歯科領域の根管

根管に適用できる消毒薬としては、ヨードチンキ、オキシドール、ホルマリン(クレゾールなどを加えて)、次亜塩素酸ナトリウム歯科用製剤がある。

【手術部位の粘膜の消毒】
●10%ポビドンヨード液
●0.01~0.025%ベンザルコニウム塩化物液
●0.01~0.025%ベンゼトニウム塩化物液

【腟洗浄】
●0.02~0.05%ベンザルコニウム塩化物液
●0.025%ベンゼトニウム塩化物液

【結膜嚢の洗浄・消毒】
●0.05%以下のクロルヘキシジン液(界面活性剤の含まれない)
●0.01~0.05%ベンザルコニウム塩化物液
●0.02%ベンゼトニウム塩化物液

【口腔粘膜・耳鼻咽喉等の消毒】
●ポビドンヨード液(含嗽)
●ヨードチンキ(歯肉、口腔)
●オキシドール(口腔粘膜、外耳・中耳の炎症等)
●アクリノール(扁桃炎等の化膿局所)

【外陰・外性器の消毒】
●0.02%クロルヘキシジン液(界面活性剤の含まれない)
●10%ポビドンヨード液
●0.02~0.05%ベンザルコニウム塩化物液
●0.025%ベンゼトニウム塩化物液

【歯科領域の根管】
●ヨードチンキ
●オキシドール
●ホルマリン
●次亜塩素酸ナトリウム

▲TOPへ戻る

(5)手術部位の皮膚・粘膜36~40)

手術部位においては微生物に対するバリアとしての皮膚・粘膜が切開され、本来無菌である組織が開放されるため、感染の成立する危険性が非常に高い。したがって手術部位の消毒においては、周辺の皮膚・粘膜を含め手術部位の微生物数をできるかぎり少なくするように努めることが重要である。米国における定義に従うと手術創は表Ⅲ-3のように4クラスに分類され、また手術部位感染(surgical site infection、SSI)はその感染部位の深さにより、切開部表層感染、切開部深層感染、臓器・腔感染の3つに分類される。手術部位感染の危険性はこれらのクラスに応じて異なり、汚染度の高い手術においては消毒のみならず抗菌薬の予防的投与など内因性感染に対する対策が重要となる。

表Ⅲ-3 手術創の分類

クラス1 清潔 感染のない手術創であり、炎症のないもの。呼吸器、消化器、生殖器、感染していない尿路は含まれない
クラス2 準清潔 呼吸器、消化器、生殖器、尿路を含む管理された状態の手術創で異常な汚染のないもの
クラス3 汚染 偶発的な新鮮開放創。無菌技法に重大な過失があった手術、あるいは胃腸管からの著しい洩れ、および内部に非化膿性の急性炎症がある切開創
クラス4 不潔・感染 壊死組織が残っている古い外傷、および臨床的に感染症状があるかまたは内臓が穿孔しているもの。術後感染の病原微生物は手術前から手術野に存在する

①手術部位の皮膚

術前の手術部位の皮膚に適用のある消毒薬は多数あるが、米国における最近の研究では術前消毒において、2%クロルヘキシジンアルコール液は10%ポビドンヨード液に比べ手術部位感染率が有意に減少したとする報告がされている56)。メタアナリシスによる解析でもクロルヘキシジン製剤はポビドンヨード製剤に比べて手術部位感染が有意に低下すると評価されている57、58)。日本のガイドライン40、59)では10%ポビドンヨード製剤、クロルヘキシジン製剤、アルコール製剤(消毒用エタノール、イソプロパノール)の使用が推奨されているが、消毒用エタノールを用いる場合や、ポビドンヨード製剤を適用後ハイポアルコールで脱色する場合には、残留成分による持続効果を期待することができない。また、アルコールを含有した製剤を用いた後に電気メスを使用する場合には、引火の恐れがあるので必ず乾燥させてから電気メスを使用するべきである。

米国CDCの手術部位感染防止ガイドライン(1999年)38、39)における手術部位の前処置、術後ケアに関連する要点を表Ⅲ-4に示す。

表Ⅲ-4 米国CDCガイドライン(1999年)における手術部位に関連する要点

手術部位あるいは周辺の体毛が手術の支障となる場合を除いて術前の除毛は行わない。手術前の除毛はいかなる方法においても手術部位感染率の増加に結びつくからである。除毛する場合には、手術直前に、なるべく電気クリッパー(バリカン)を用いて除毛する。
少なくとも手術前夜に生体消毒薬を用いた術前のシャワー浴あるいは入浴をするよう患者に指示する。術前のシャワー浴が手術部位感染率を低下させるという証拠はないが、手術部位の微生物コロニー数は減少する。手術前に2回の生体消毒薬シャワーを浴びた700名以上の患者の研究によると、細菌コロニー数はクロルヘキシジンスクラブ、ポビドンヨードスクラブ、トリクロサン製剤によるシャワー浴においてそれぞれ、9分の1、1.3分の1、1.9分の1となった。
手術野および周辺部位を皮膚消毒する前に、大きな汚染を除去する目的で十分に洗浄する。
皮膚消毒のために適切な生体消毒薬を用いる。使用可能な消毒薬としては、ヨードホール(ポビドンヨード)、アルコール含有製剤、クロルヘキシジンなどがある。
術前皮膚消毒は、同心円を描くように中心から周辺に向かって行う。消毒範囲は場合により切開を延長しても、また新たな切開部位やドレーン挿入部位を追加しても良いように十分な広さとしなければならない。
一次閉鎖した切開創は、術後24~48時間の間は滅菌した被覆材(ドレッシング)で保護する。一次閉鎖した切開創を48時間以降も被覆するべきか否か、また手術創に被覆なしでシャワー浴または入浴する適切な時期については特に勧告しない。

②手術部位の粘膜

手術部位の粘膜の消毒には10%ポビドンヨード液が用いられる場合が多い。0.01~0.025%ベンザルコニウム塩化物液、0.01~0.025%ベンゼトニウム塩化物液も使用できる。このほかに適用のある消毒薬として次亜塩素酸ナトリウム、アルキルジアミノエチルグリシン塩酸塩があるが、実際に使用することはまれである。

【手術部位の皮膚の消毒】
●10%ポビドンヨード液
●10%ポビドンヨードエタノール液
●0.5%クロルヘキシジンエタノール液

【手術部位の粘膜の消毒】
●10%ポビドンヨード液
●0.01~0.025%ベンザルコニウム塩化物液
●0.01~0.025%ベンゼトニウム塩化物液

▲TOPへ戻る

Prev | Return | Next

関連サイト