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III 消毒対象物による消毒薬の選択

2 器具および環境48、60、85~94)

器具および環境の滅菌・消毒においては、基本的にそれぞれの対象物に求められる清浄度に応じて滅菌・消毒方法を選択しなければならない88、89)。血液や体液の付着した器具に関して患者の感染症ごとに消毒方法を変更することは、スタンダードプリコーションの原則に反することとなる。また、滅菌・消毒の手順を明確に定め、常に必要な清浄度の水準が達成されるよう滅菌・消毒業務を確立することも重要である。個々の医療従事者により消毒の手順が異なる場合には、感染対策の質が保証されているとは思われない。一方、必要とされる以上のレベルで滅菌・消毒を行っても、それは労力や経費の無駄であり、かえって有害な対策となる場合もある。例えば病室の環境清掃において高水準消毒薬を使用することは無駄であり有害であるので、行うべきでない90、91)

3)環境60、85~87、90、91、93、94、113、120)

感染対策において患者環境は、床・壁・天井など通常医療従事者や患者が直接接触することのない部分と床頭台など医療従事者や患者が頻繁に接触するベッド周辺などの部分とに分けて考える必要がある。

清掃不十分による塵埃の浮遊などがなければ、床などが感染の伝播に関与することはまれであり、血液が飛散するなどして高度の微生物汚染が発生しない限り消毒を行う必要はない。モップなどを用いた湿式清掃が日常的に行き届いていれば十分である。CDCの1985年ガイドラインは66、67)、「壁、床などの表面は通常微生物汚染があるものの、これら環境表面が患者や医療従事者への感染に関わることはまれである。したがってこれら環境表面を消毒したり、滅菌したりする必要はほとんどない。しかし日常的に汚れを取ることは推奨される。」と解説した。その改定版であるCDCの環境感染管理のガイドライン(2003年)90、91)や消毒と滅菌のためのガイドライン(2008年)93、94)は環境表面全般について、定期的に清掃すること、ならびに付着した汚物は直ちに清掃することを勧告した上で、汚れの内容が不明な場合や多剤耐性菌による汚染の恐れがある場合にはEPA承認の消毒薬入り洗浄剤注1)で清掃することを勧告した。

注1)
ここでいう消毒薬入り洗浄剤とはもっぱら低水準消毒を兼ねることのできる洗浄剤のことを指している。日本において市販されているものとしては、洗浄効果のある消毒薬であるベンザルコニウム塩化物、ベンゼトニウム塩化物などの第四級アンモニウム塩、アルキルジアミノエチルグリシン塩酸塩などの両性界面活性剤がここでいう消毒薬入り洗浄剤に相当する。これらの消毒薬入り洗浄剤を床などの環境用洗浄・殺菌剤として米国EPA(Environmental Protection Agency)が認可している。

また、従来は米国において、隔離予防策をとる必要のあった患者の環境に関しては、退院時に床も含めて消毒を行うことが勧告されていたが125)、その後の1996年隔離予防策ガイドラインは85、86)、「感染経路別予防策下にある患者の病室、個室やベッドサイドの器具は、感染微生物の存在と環境中の汚染量が特別の清掃を示唆しない限り、標準予防策下の患者で行われるのと同じ方法で清掃される。」と勧告し、隔離予防策下の患者についても通常は特別な環境消毒の必要性はないという立場を示しており、この考えは2007年に改定された隔離予防策ガイドライン68、69)においても変わっていない。CDCの1994年結核伝播予防ガイドライン126)およびその改定版(2005年)127、128)においても結核患者の環境表面が感染伝播に関与することはまれであり、特別な消毒は必要ないとしている。

特別な清浄度が必要とされる手術室においても、積極的な床の消毒は勧告されていない。CDCの1999年手術部位感染防止ガイドライン38、39)には、その日の最後の手術終了後、EPA承認の消毒薬入り洗浄剤を用いて手術室床面のウェット・バキューム(湿式吸引)清掃を行うことのみを勧告し、目に見える汚染がない限り手術と手術との間で壁や床などの環境表面あるいは使用した機器を消毒することは勧告されないとしている。また、手術室の入口などに消毒薬含有マット(ウェットマット)や粘着マットを設置しても、環境微生物の減少効果は少なく、また感染率の低下にも結びつかないと報告されているため、感染対策として手術部あるいは各手術室入口に粘着マットを設置しないと勧告している。

一方、易感染患者として極めて注意の必要な造血幹細胞移植患者の病室においても、手術室と同様、1日1回床を含む環境水平面を消毒薬入り洗浄剤で清掃することが勧告されているに過ぎない76、77)

さて、これらCDCの諸ガイドラインにおいて、床も含めた環境表面全般にEPA承認の消毒薬入り洗浄剤を用いると勧告されている場合についてその根拠を調べると、床など頻繁に接触しない環境表面を消毒の対象に含めることによって医療関連感染が減少するというエビデンスに基づいて勧告されているわけではないことがわかる注2)

注2)
クロストリジウム・ディフィシルによる集団感染時については、環境表面全般に次亜塩素酸ナトリウムを適用した時期に感染率の減少が観察された事例に基づいて、次亜塩素酸ナトリウムを環境に適用することがCDCにより勧告されている69、70、84、85)。ただし、クロストリジウム・ディフィシルの芽胞を消毒するには高濃度の次亜塩素酸ナトリウムが必要であり、金属腐食性などの問題を伴うため、広範囲の環境消毒に使用することはなるべく避けるべきである107)

一方、床清掃に消毒薬を使用しても感染率に変化がないことを示した研究は複数存在する129~131)。したがってこれらのガイドラインは、頻繁に接触しない表面について、洗浄剤を用いて湿式清掃をする際に念のため低水準消毒薬入りのものを選択する場合があるという実務策を勧告しているに過ぎない。低水準消毒薬入り洗浄剤は安価であり、それを使用することにより特に安全性上の問題が生ずるわけでもなく、日頃洗浄剤を用いた湿式清掃がなされている場合には清掃作業を複雑化することにもならないため、そのようなかぎりにおいては現実的な方策のひとつと考えることもできる。ただし、日本における勧告は、様々なエビデンスを考慮した上で、一般病室、MRSA・VRE排菌患者の病室、手術室、造血幹細胞移植患者病室のすべてについて、床など頻繁に接触しない環境表面は1日1回の清掃、湿式清掃ないし洗浄剤を用いた湿式清掃を行うことのみを勧告し、血液などによる汚染がないかぎり消毒薬を用いる必要はないという原則を示している40、113、120)

とはいえ、MRSAやVREなど長期間環境表面に生存し環境を経由した間接的な接触によっても伝播する微生物が問題となる場合には、頻繁に接触する表面に対する注意が必要である132)。前述の隔離予防策ガイドラインは、これらの病原体が感染または定着した患者が以前入っていた病室に入院してきた新しい患者は、ベッド周辺の器具、物品や環境表面(ベッド柵、床頭台、カート、ドアノブなど)が適切に清掃・消毒されていなければ、感染リスクが上昇することになると指摘している。したがって、MRSAやVREの感染症患者の病室では退院時に十分な清掃が必要であるとともに、医療従事者や患者の手が頻繁に接触する環境表面は最低1日1回清掃すべきである。この点については、洗浄剤を日常的に使用している場合は消毒薬入り洗浄剤を使用すべきであるという国際的コンセンサスも表明されている133)。また日本における勧告も113、120)、MRSAやVREを排菌している患者の病室では頻繁に接触する環境表面を低水準消毒薬ないしアルコールを用いて1日1回以上清掃することを勧告している。CDCの1995年バンコマイシン耐性菌伝播防止ガイドライン134、135)は「VREの伝播に環境が関係している可能性があるという報告があるので、VRE陽性患者が増え続けている施設は日常的に実施しているケア、清掃、ベッドサイドの環境表面の消毒などの手順が適切であり、かつ清掃担当者がこれらの清掃手順に従って実施していることを再度確認する」と勧告している。

環境整備は通常手作業で行うために、清掃・消毒をし損なう箇所ができることも考えられる。そのため、より確実な環境整備の方法として海外において蒸気化過酸化水素による環境消毒が行われている事例がある136~142)。蒸気化過酸化水素による環境消毒を行った期間と次亜塩素酸ナトリウムによる環境消毒を行った期間を比較して蒸気化過酸化水素を使用した期間のクロストリジウム・ディフィシル関連下痢症が有意に減少した報告142)もあり、注目すべき環境整備の方法の1つである。日本国内では臨床使用に向けた基礎的検討が行われている143~145)。この方法による環境消毒について経済効果などを含めた総合的評価を下すには十分なエビデンスが存在するとは未だ言えないが、今後、諸ガイドラインが改訂される可能性もある。

上記のように環境消毒が有用な場面もあるが、MRSAやVREなどの感染症患者が入院中に、環境表面を定期的に消毒することの意義は、あくまで補完的なものに過ぎない。なぜなら定期的に環境消毒を行っても短時間のうちにまた汚染されてしまうからである146)。したがって、このような環境消毒による対策を行っても、例えば患者周辺の環境に手を触れた場合には手洗いなど手指衛生を遵守するという基本的な対策の必要性と重大性を低下させるものではない。

また、環境の微生物検査については、医療関連感染の発生率が一般的に空気や環境表面の細菌汚染状況とは関係がなく、また環境表面における微生物汚染の許容基準がないという理由から、定期的な環境の細菌検査を行う必要はないとされている。CDCの2003年環境感染管理のガイドラインは90、91)、「医療機関において、空気、水、および環境表面のランダムで目的の不明確な微生物検査はするべきでない」と勧告している。また手術室に関しても、CDCの1999年手術部位感染防止ガイドラインは日常的な環境微生物検査の必要はないとしている38、39)。環境の微生物検査が意味を持つのは何らかの感染症が施設内で多発したとき疫学的に環境が汚染源であると疑われた場合であり、日本の勧告もそのように述べており120)、CDCの2006年医療現場における多剤耐性菌対策のためのガイドラインでは環境が多剤耐性菌の伝播継続に関与している疫学的根拠があるならば環境培養を実施すると勧告している115、116)。その場合にはその特定の菌に焦点をあてて調査を行い、その結果に基づいてその後のしかるべき感染対策を立案し実施する。ただし、環境のある部分から問題となる微生物が検出されても、それが感染伝播の原因となる経路を示すものではなく、問題となるそのような微生物に感染した患者が存在したことの結果に過ぎない場合が多いので、その解釈は慎重に行う必要がある147)

(1)床60、87)

床は定期的な清掃のほか、目に見える汚染が発生した場合や退院時に行う。壁やカーテンなどの垂直面は目に見える汚染が発生した場合に清掃・洗浄を行う。病室の床清掃はモップを使いほこりを立てないようにして湿式清掃を行うことが望ましい。具体的な方法としては1モップ2バケツ法、オフロケーション方式(表Ⅲ-28)などがある。通常は消毒薬を用いる必要がない。

表Ⅲ-28 床清掃の具体的方法

1モップ2バケツ法 バケツをすすぎ用と清拭用に分け、使ったモップをはじめにすすぎ、次に清拭用に浸してから、床を清拭する。
オフロケーション方式 使用したモップは取り外し、新しいモップを清拭用バケツに浸して清掃していく(清拭用バケツに使用済みのモップを浸漬することがない)。

どちらの方法の場合にも、清掃はほこりを立てないように注意し、使用後のモップは洗浄し、必要があれば消毒して乾燥させる。モップを消毒する場合には1,000ppm(0.1%)次亜塩素酸ナトリウム液に30分間以上浸漬して行う。乾燥をおこたると、モップ自体に菌が繁殖し、そのモップを使用することにより院内に菌を拡散することとなるので注意する。

血液、体液などで床が汚染された場合には、それらを物理的に拭き取るなどして除去し1,000ppm(0.1%)次亜塩素酸ナトリウム液を用いて清拭消毒する。物理的な除去が行えない場合には、5,000~10,000ppm(0.5~1%)の次亜塩素酸ナトリウム液を用いる。

手術室などの床消毒や特別な場合に病室の床消毒を行う場合には、0.2%アルキルジアミノエチルグリシン塩酸塩液、0.2%ベンザルコニウム塩化物液または0.2%ベンゼトニウム塩化物液などの消毒薬を用い、ウェット・バキュームまたはモップを利用して湿式清掃を行う。血液、体液などで汚染がある場合には前記と同じように次亜塩素酸ナトリウムで汚染箇所のみを消毒する。

噴霧や散布の方法により消毒薬を広範囲の環境表面に用いることには、作業者に対する毒性の問題がある。また、噴霧は消毒薬と環境表面の十分な接触を確保するという点で不確実性が存在する。固定された装置の裏面など清拭することが不可能な部分に散布を行う場合を除き、消毒薬の噴霧や散布は行わないようにするべきである。特に、ホルマリン(ホルムアルデヒド)には発癌性があり、ホルマリン燻蒸は行うべきでない123)

また、モップや布などによる場合であっても、グルタラールなど高水準消毒薬は毒性や刺激性を伴うため、環境表面に適用してはならない90、91、123)。日本においては以前、グルタラールの手術室適用が薬事法上承認されていたが、この適用は2003年7月に削除された。

【モップの消毒】
●1,000ppm(0.1%)次亜塩素酸ナトリウム液に30分間以上浸漬

【床の消毒】
●0.2%アルキルジアミノエチルグリシン塩酸塩液
●0.2%ベンザルコニウム塩化物液
●0.2%ベンゼトニウム塩化物液

血液・体液等で汚染がある場合
●物理的に除去し1,000ppm(0.1%)次亜塩素酸ナトリウム液で清拭
●5,000~10,000ppm(0.5~1%)次亜塩素酸ナトリウム液で清拭

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(2)ベッド周辺など60、87)

ベッド枠、ベッドテーブル、床頭台、ドアノブ、カート、椅子、車椅子、ストレッチャー、点滴台支柱などの日常的清掃は清拭により行う。MRSAやVREなど接触により伝播する微生物を排菌している患者の場合には、医療従事者や患者が頻繁に接触するこれらの表面を1日1回以上低水準消毒薬またはアルコールを用いて清拭する。

低水準消毒薬を用いる場合には、0.2%ベンザルコニウム塩化物液、0.2%ベンゼトニウム塩化物液、または0.2%アルキルジアミノエチルグリシン塩酸塩液などの消毒薬で清拭する。また、人の手が頻繁に直接触れる部分についてはアルコール系消毒薬(消毒用エタノール、70%イソプロパノール、イソプロパノール添加エタノール液)で清拭するのが望ましい。ただしアルコールには可燃性があり、また塗装面を侵すこともあるので注意して使用し広範囲には用いない。接触伝播するウイルスなど特定の微生物を対象とする場合には、Ⅲ-2-1)-(3)ノンクリティカル器具の表Ⅲ-21にあるとおり消毒薬を選択する。血液、体液などで汚染がある場合には床の場合と同様に汚染を除去し、1,000ppm(0.1%)次亜塩素酸ナトリウム、場合によりアルコールで清拭する。また日本では薬事上の承認を受けていない雑品であるが、改良型塩素系製剤であるペルオキソ一硫酸水素カリウム製剤が国内で導入され医療機関において高頻度接触表面などの環境整備に使用されている。本剤の調製液は1,000ppmの次亜塩素酸ナトリウムと同等の酸化力を有しており、米国の環境保護庁(EPA)では消毒薬に抵抗性の強いノロウイルスをはじめ、MRSAやVRE、B型・C型肝炎ウイルスなどにも適用可能な製剤として複数のリストに登録されている148)

また、医療機器の表面やコンピューターキーボードなど 1)頻繁に接触するもの、2)血液・体液などで汚染されやすいもの、3)清拭の困難なものはドレープなどカバーをかけ90、91)、そのカバーを定期的に洗浄・清拭し必要に応じて消毒する。

以上のことをまとめると表Ⅲ-29のようになる。

表Ⅲ-29 ノンクリティカルな表面の処理

医療機器表面 バリアプリコーション
(清拭、あらかじめドレープなどでカバー)
ハウスキーピング
表面
(環境表面)
頻繁に手が触れる表面 ドアノブ、ベッド柵、床頭台テーブル 一日一回以上の清拭、消毒
ほとんど手が触れない表面 水平面
(病室の床など)
定期清掃
汚染時清掃
退院時清掃
垂直面
(壁、カーテンなど)
汚染時清掃・洗浄

なお、透析室においては血液による汚染が頻繁に発生するため、ベッド周辺の環境やノンクリティカル器具であっても医療従事者の手指などを経由して血中ウイルスの伝播に関与する可能性がある。米国の慢性血液透析患者における感染予防のためのガイドライン(2001年)149、150)は、表Ⅲ-30を勧告し、透析室においては通常の標準予防策よりも厳密な予防策が必要であることを述べている。このようなことから透析室のベッドチェア、カウンターテーブル、透析機器表面などベッド周辺の環境表面には血液が付着している可能性があることを考慮し、患者ごとに十分な清掃および消毒をすることが望ましい。また、聴診器、血圧計のマンシェット(カフ)などのノンクリティカル器具も同様に、はっきりと目に見える汚染がなくとも、患者ごとにアルコール系消毒薬注3)で清拭を行うべきである。目に見える血液汚染がある場合には、一般病棟と同様に除去し消毒薬を適用する。

注3)
米国の慢性血液透析患者における感染予防のためのガイドライン(2001)の原文では、ノンクリティカル器具の透析患者間での消毒には低水準消毒薬、ただし血液汚染がある場合には中水準消毒薬(または殺結核菌消毒薬)を用いると記載されているが、これは米国で市販されている低水準・中水準消毒薬の中にはHIVまたはHBVに有効と表示することが認可されている配合剤が数多くあるためと思われる。日本においては、血中ウイルスに対する消毒薬の効果をより厳密にとらえることが一般的であるので、血中ウイルスの消毒にはアルコール系消毒薬または次亜塩素酸系消毒薬を選択することが妥当である。

表Ⅲ-30 CDC「慢性血液透析患者における感染予防のためのガイドライン(2001年)」による感染対策149、150)

患者ケアや患者の備品に触れるときには常時手袋を着用する
手袋をはずした後や患者間では手洗い(温水と石けんまたは速乾性手指消毒薬による)をする
透析ステーションに持ち込まれた物品は、使い捨てもしくは1人の患者のみに使用する
持ち込んだ物品を共通の清潔区域に戻したり、他の患者に使用する前には洗浄および消毒を行う
個々の患者治療の後にはベッド周辺の環境表面を石けん、洗浄剤、消毒薬入り洗浄剤を用いて清掃する
患者間でノンクリティカル器具を共用する場合には、消毒薬を使用して清浄化すること。血液が付着している場合には次亜塩素酸ナトリウムなどを使用して清浄化する

【ベッド周辺の消毒】
●0.2%アルキルジアミノエチルグリシン塩酸塩液
●0.2%ベンザルコニウム塩化物液
●0.2%ベンゼトニウム塩化物液
●消毒用エタノール
●70%イソプロパノール
●イソプロパノール添加エタノール液

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