EURO
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EURO surveillance
2007.03.08
人為的ミスより発生したHIV陽性臓器の移植
HIV-positive organs used for transplant in Italy due to human error の要旨
Eurosurveillance Weekly March 8, 2007, Vol. 12, Issue 3.
http://www.eurosurveillance.org/ew/2007/070308.asp
2007年、北イタリアのある病院において、職員が書類作成において錯誤したためHIV陽性臓器（腎x2、肝）が3人の患者に移植された。この職員は検査結果の自動プリントアウトを転記する際に、陽性を陰性と書き間違えてしまった。この臓器提供者は40代の女性で、自宅で脳出血により死亡し、いかなる疾病の受診歴もなかった。臓器移植に同意した遺族は、この女性がHIV陽性であったことを知らなかった。
＜訳註＞
イタリアの行政当局は、これを受けて、検査結果書面のダブルチェック体制、コンピュータ化、グラフィック化されたシンボルマークの採用、検査結果の数値化、検査結果認証手続きの確立などを検討しているとのことです。
Eurosurveillance 2007.03.08/ Yoshida Pharmaceutical Co Ltd: 2007.03.12