Y's Letter No.35
Published online 2004.12.13
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はじめに
非結核性抗酸菌は水などの環境中に広く存在しますが、通常健常人に対しては無害です。しかし易感染状態の人などにおいては感染起因菌となり、病院感染の報告も多くあるため、適切な感染対策を講じる必要があります。以下、非結核性抗酸菌について述べます。
非結核性抗酸菌（あるいは非定型抗酸菌）
非結核性抗酸菌（non-tuberculosis Mycobacteria: NTM、またはMycobacteria other than tuberculosis bacilli: MOTT）とは、抗酸菌（Mycobacterium spp.）に属するグラム陽性菌で結核菌群およびM.leprae（らい菌）以外の培養可能な抗酸菌のことであり、非定型抗酸菌（atypical Mycobacteria）と呼ばれることもあります。現在まで95種類存在することが知られており、その中で人に対して病原性を示すのは32種ほどです1)。非結核性抗酸菌は水や土壌などに存在し、また食品、動物などからも検出され、自然界に広く存在しています2)。
通常、健常人に対しては無害と言われていますが、まれにヒトに対して感染性を示し、特に免疫力が低下した人においては重大な感染起因菌となるため、現代において重要性を増しつつあります3)。臨床上で問題となる非結核性抗酸菌としてはM.avium、M.kansasii、M.marinum、M.szulgai、M.xenopi、M.gordonae、M.haenophilum、M.fortuitum、M.chelonae、M.abscessusなどがあります4)。日本国内の菌種別非結核性抗酸菌感染症の割合はM.avium complex（MAC）症が70〜80％程度を占め、M.kansasiis症が約20％、その他の菌種によるものが数％程度といわれています5,6)。
非結核性抗酸菌の多くは呼吸器感染であり特に慢性肺疾患を有する患者においては高い感染リスクがあります。その他の感染例としては皮膚感染や手術部位感染、カテーテル挿入患者における感染、腹膜透析中の患者において腹膜炎を生じた感染例など、多くの病院感染例の報告があります1,4)。これらの病院感染は、器具の再処理のために使用した水の汚染や薬剤・消毒薬の汚染、不適切な滅菌・消毒などが原因とされています4,7,8)。
HIV感染患者や白血病患者、臓器移植患者など免疫力が著しく低下した患者において問題となっている播種性抗酸菌感染症は、呼吸器などの局在的な感染ではとどまらず全身播種性に進展します。感染経路としては飲料水や生魚の摂取、汚染された医療器具の使用などが原因で生じたと報告されています9)。
病院感染予防策
抗酸菌感染症の疑いのある患者には喀痰塗抹検査を行い、陽性の場合には結核菌か非結核性抗酸菌かの識別が必要です。非結核性抗酸菌と判明した場合にはヒトからヒトへの感染は現在までに確認されていないため、排菌強陽性であっても隔離の必要はありません10)。非結核性抗酸菌の感染対策は呼吸器感染・創部感染ともに標準予防策を適用します11)。
非結核性抗酸菌感染症の多くは水を経由した感染であるために、器具の再処理や薬液の調製に使用する水の管理を行う必要があります。非結核性抗酸菌は0.3〜4ppmの低濃度の塩素に対して抵抗性を示した報告があるため12,13)、水道水に混入している可能性があることも考慮すべきです。また製氷機からも非結核性抗酸菌が検出され、それが原因で呼吸器に定着したという報告もあります14)。したがって免疫不全状態などハイリスク患者の飲料水などについては特別な対策が必要です。
セミクリティカル器具の消毒は耐熱性器具であればオートクレーブによる滅菌や熱消毒を行います。非耐熱性器具の場合には、グルタラール、フタラール、過酢酸などの高水準消毒薬を用いて高水準消毒をします。高水準消毒薬を用いた軟性内視鏡の消毒時間については議論があるところですが、2％グルタラールを軟性内視鏡に用いる場合の浸漬時間は消化器内視鏡で10分以上、気管支内視鏡で20分以上を基本とするのが妥当と思われます15〜21)。これは気管支内視鏡においては結核菌を含めた抗酸菌汚染全般に特に留意すべきであるからです。
非結核性抗酸菌はバイオフィルムを形成することが知られており22)、その場合は消毒薬が効き難くなることに注意が必要です。軟性内視鏡の再処理については消毒前の洗浄を十分に行う必要があり、前洗浄でのチャンネル内のブラッシングは非常に重要な操作です。チャンネル内にバイオフィルムが形成された場合には時間が経過しても消毒薬が十分に浸透せず消毒が不完全になってしまうことがあります。
高水準消毒を行った後にはすすぎが必要ですが、すすぎに非結核性抗酸菌で汚染された水道水を使用したことで生じた感染の報告があるため23)、セミクリティカル器具のすすぎには滅菌水を用いることが望ましいとされています。しかしこれが現実的に不可能であればフィルタで処理された水または水道水ですすぎ、その後にアルコールでリンスし強制乾燥をします24）。
消毒薬感受性
非結核性抗酸菌の消毒薬感受性は基本的には結核菌と同様ですが、菌種や菌株によって消毒薬感受性が異なります。抗酸菌は熱、日光、紫外線により死滅しますが、細胞壁に多量の脂質を含有するため、消毒薬には強い抵抗性を示します25〜31)。
抗酸菌の消毒が必要な場合には2〜3.5％グルタラール、0.55％フタラール、0.3％過酢酸、アルコール、0.5〜1％クレゾール石ケン液、0.2〜0.5％塩酸アルキルジアミノエチルグリシン、1,000ppm以上の次亜塩素酸ナトリウムなど抗酸菌に有効な消毒薬を選択し十分な接触時間をとる必要があります。また80℃10分間の熱水も有効です。グルコン酸クロルヘキシジンおよび塩化ベンザルコニウムは抗酸菌に対してほとんど効果が期待できません32)。
また非結核性抗酸菌の一部はグルタラールや塩酸アルキルジアミノエチルグリシンに抵抗性を示す場合があるとの報告があります31,33,34)。グルタラールに対して比較的抵抗性を持つM.chelonaeやM.abscessusなどの非結核性抗酸菌が多数存在する場合にはかなり長い接触時間が必要となります。なお、グルタラールに低感受性の抗酸菌であってもアルコールに対しては感受性を示すと報告されているため20,35)、内視鏡再処理の最後にアルコールリンスを行うことは、この意味でも重要な操作であるといえます。
おわりに
近年の医療技術の進歩などにより病院内では易感染状態の患者が増加しつつあります。それに伴って非結核性抗酸菌感染症は重要性を増すと考えられ、適切な感染対策を講じる必要があります。感染経路の多くは水を介した感染であり、病院内においては医療器具の再処理に使用する水や薬剤の汚染に注意を払うことが感染対策の要点といえます。
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2004.12.13 Yoshida Pharmaceutical Co.,Ltd.