UK update
CDR Weekly
1998.08.28
聖ジョージ病院における内視鏡消毒の失敗、トウティング
PHLS. CDR Weekly August 21, 1998/Vol.
8/ No. 35 p307
Failure of endoscopy disinfection in St George's
Hospital,Tootingの要旨
http://www.hpa.org.uk/cdr/CDR98/cdr3598.pdf
聖ジョージ病院においては、内視鏡の手作業による清浄化と自動洗浄機によるグルタラール消毒が行われているが、８月１３日から１９日までの間、自動洗浄機の内部配管が繋がれていないにもかかわらず、正常運転表示がされ、消毒が不完全にしか行われなかった恐れのあることが１９日判明した。
この期間の被検査者８８名を呼びし、Ｂ型およびＣ型肝炎の検査を行うこととなった。現在のところ６８名の検査結果ではＨＢ抗原陽性のものはいないが、Ｃ型肝炎患者と既に判明しているひとりの患者が気管支鏡検査を受けている。
自動洗浄機故障の原因調査は進行中である。
＜訳註＞
本報告では自動洗浄機の型式は記載されていません。この種の事故が判明して９日後に、政府機関公報に掲載されたことも印象的です。トウティングとはロンドン近郊の地名です。
CDR Weekly:1998.08.28/ Yoshida Pharmaceutical Co Ltd: 1998.08.29