UK update
CDR Weekly
1999.04.16
Ｓ字結腸内視鏡と直腸生検 感染管理の失敗
PHLS. CDR Weekly April 16, 1999/Vol.
9/ No. 16 p139
Sigmoidoscopy and rectal biopsy - failure of infection
controlの要旨
http://www.hpa.org.uk/cdr/CDR99/cdr1699.pdf
英国のある病院でＳ字結腸内視鏡検査を行った６０人におよぶ患者が、血中ウイルス感染検査のため招集されることとなった。この病院においては、ある医療担当者の誤解により、直腸生検鉗子が滅菌されず、単に洗浄されるだけで再使用されていた。
内視鏡を経由したＢ型、Ｃ型肝炎感染伝播の危険性は小さいが、すべての当該患者についてそれらの検査を行うこととなった。この検査で陽性の場合、HIV検査も行われる。
すべての感染管理チームにとって、実際の作業手順が内視鏡消毒のガイドラインに沿って行われているかどうかを再確認する必要のあることが示唆されたといえよう。
＜訳註＞
担当者の些細な誤認が大きな問題に発展することがあります。マニュアルの徹底と同時に、感染の伝播様式に関する基礎的な教育も重要と思われます。
CDR Weekly:1999.04.16/ Yoshida Pharmaceutical Co Ltd: 1999.04.24