EURO Update
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欧州(Eurosurveillanceより)
2007/03/08
人為的ミスより発生したHIV陽性臓器の移植
HIV-positive organs used for transplant in Italy due to human error の要旨
Eurosurveillance Weekly March 8, 2007, Vol. 12, Issue 3.
Eurosurveillance Weekly March 8, 2007, Vol. 12, Issue 3.
2007年、北イタリアのある病院において、職員が書類作成において錯誤したためHIV陽性臓器(腎x2、肝)が3人の患者に移植された。この職員は検査結果の自動プリントアウトを転記する際に、陽性を陰性と書き間違えてしまった。この臓器提供者は40代の女性で、自宅で脳出血により死亡し、いかなる疾病の受診歴もなかった。臓器移植に同意した遺族は、この女性がHIV陽性であったことを知らなかった。
Eurosurveillance 2007.03.08/ Yoshida Pharmaceutical Co Ltd: 2007.03.12
イタリアの行政当局は、これを受けて、検査結果書面のダブルチェック体制、コンピュータ化、グラフィック化されたシンボルマークの採用、検査結果の数値化、検査結果認証手続きの確立などを検討しているとのことです。