2007年、北イタリアのある病院において、職員が書類作成において錯誤したためHIV陽性臓器（腎x2、肝）が3人の患者に移植された。この職員は検査結果の自動プリントアウトを転記する際に、陽性を陰性と書き間違えてしまった。この臓器提供者は40代の女性で、自宅で脳出血により死亡し、いかなる疾病の受診歴もなかった。臓器移植に同意した遺族は、この女性がHIV陽性であったことを知らなかった。