2011年スイスで 、心臓胸部手術を受けた患者から、進行が遅く非結核性マイコバクテリウム属であるマイコバクテリウム・チマエラ(Mycobacterium chimaera ：M. chimaera)による侵襲性心血管播種感染が確認された。その後、人工心肺回路内の血液の温度を調節するために使用されたヒータークーラーユニット(HCUs)のタンク内の水からM. chimaeraが検出され、また、手術室内でHCUsが使用されていた際に採取された空気からも検出された。観察と実験的な調査によって、汚染されたHCUsからの排気が超クリーン層流通風下の手術室にマイコバクテリウム・チマエラを含む霧状の空気を広げているということがわかった。安全対策の抜け穴を閉じるためには、HCUsの安全な使用を確立するために装置メーカーや規制機関との協力体制を取ると同時に、M. chimaera 感染に関する病院単位でのリスクアセスメント、曝露のあった患者の時宜を得た診断と治療が重要である。